インターネットご予約

携帯メールアドレスをご入力の方は、パソコンメールアドレスの受信を拒否されている場合、医院からの返信メールが届かなくなる恐れがありますので、受信拒否設定を解除してからご入力ください。万一、下記フォームより予約内容を送信出来ない場合は、下記内容をご記入頂き、こちらにお送り下さい。

インターネット予約の注意事項
1) 本日から3日以内のご予約はお電話にてご予約ください。本日から4日目以降から3ヶ月以内のご予約をインターネットでお受けいたしております。
2) 下記からのお申込は仮予約となります。医院からの予約確認連絡の後ご予約が確定いたします。
3) *印は必須入力です。ご予約希望日時は第3希望まで入力をお願いいたします。

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当院は初めてですか?はいいいえ
カルテ番号がわかればご記入下さい
連絡手段電話OK
ご予約時間の調整でお電話をしても構わない場合はチェックして下さい。
どうなさいましたか?歯が痛い歯がしみる虫歯を治したい
かぶせ、つめものがとれた歯ぐきがはれた歯ぐきから血が出る
歯がグラグラする口臭が気になる定期検診
歯石をとってほしいフッ素塗布生え変わりが気になる
歯ならびが気になる歯を白くしたい入れ歯が合わない
入れ歯がこわれたその他
ご予約希望日時 *第一希望
 
第二希望
 
第三希望
 
その他のご要望・ご質問事項

               

当医院の個人情報取り扱いについて

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